Ονοματεπώνυμο (απαραίτητο)

Μέλος του DiEM25/ΜέΡΑ25 στην περιφέρεια​

Που συνέβη το περιστατικό;​

Πότε;​

Ποιοί είναι οι εμπλεκόμενοι;​

Με ποιους έχουν μιλήσει για αυτό;​

Ποιά είναι η φύση του προβλήματος;​
1. προσωπική2. ιδεολογική3. διαδικαστική4. κατάχρηση εξουσίας5. άλλο:

Περιγράψτε με δικά σας λόγια το περιστατικό (μάξιμουμ 1400 χαρακτήρες)​

1400 χαρακτήρες

Τι συνέπειες είχε το περιστατικό​
1) προσωπικά για σας​

2) για το κόμμα

3) για το κόμμα

Μόνο για τον αποδέκτη:​
4) πως νομίζετε ότι ένιωσε το πρόσωπο που μας έθεσε το ζήτημα;​

Το email σας (απαραίτητο)